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| Apellido y Nombre |
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Si su edad está entre 17 y 20 años, especificar Nombre del Padre,Madre o Tutor que autorizará a obtener el carnet y a conducir |
| Nacionalidad |
Extranjeros (especificar en este caso si es radicado temporal o definitivo en nuestro País) |
| Email: |
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| Dirección |
Cual es el domicilio que tiene registrado en el DNI. (lugar específico). |
| Localidad: |
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| Teléfono: |
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| Conocimientos Previos: |
Detallar si sabe o no conducir, y cuanto es lo que sabe. |
| Disponibilidad horaria para cursar: |
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